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例:090-XXXX-XXXX
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本人との関係
連絡者氏名
国名*
学校種別*
大学(ファウンデーションコース)大学(学部)大学院(修士)大学院(博士)
学校名*
学部・学科・コース名*
専攻科目*
所属学年*
12345678 年生
入学年月*
2010201120122013201420152016201720182019202020212022 年 123456789101112 月
卒業予定年月*
201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 年 123456789101112 月
卒業後の進路*
進学 or 就職(進学の場合は現時点での志望校を記入)
AY21-22
年間:
秋学期: 冬学期: 春学期: 夏学期:
通算:
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